中国首例“添宫婴儿” -新华社

撰文 | 于    博

责编 | 玉    宝    陈晓雪

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据新华社报道，2019年1月20日，中国首例子宫移植并胚胎移植出生的婴儿（“添宫婴儿”），在空军军医大学西京医院诞生。

短短一句话，包含了两项关键技术，子宫移植和胚胎移植（IVF-ET）。其中，胚胎移植技术目前已经非常成熟，前者却仍在发展的初期，并在伦理方面引起了极大的争议。

添宫婴儿的进展，源于人类对移植技术、缺血再灌注损伤及免疫排斥机制等方面的研究。在前期，各国科学家开展了多项子宫移植动物实验，实验动物包括啮齿类（小鼠、大鼠、兔）、大型家畜（羊、猪）和非人类灵长类动物。

中国的这一案例可以追溯到2015年。时年22岁患有MRKH综合征（苗勒管发育不全）的杨华（化名）接受了43岁母亲的子宫移植，移植后子宫顺利存活。2018年6月，杨华接受了胚胎移植，终于在今年1月份剖宫产生下了一名健康的婴儿。

MRKH综合征患者是子宫移植手术的主要对象。目前，全世界范围内一共有24例被报告的人体子宫移植的案例，其中有22例接受子宫移植者为MRKH综合征患者（表1）。

表1 人类子宫移植技术现状

 全球子宫移植成功14例，诞生添宫婴儿8例。

子宫移植的适应症主要有：MRKH综合征、单角子宫、双角子宫、子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫颈癌、子宫内膜癌、宫腔粘连等 [1]。之前此类患者只能通过收养或者代孕获得儿女。收养系非遗传学后代；而代孕技术与我国的伦理规范相违背，我国法律明令禁止各级医院实施代孕技术 [2]。

子宫移植作为一种新兴的器官移植技术，对于子宫性不孕女性及其家庭带来的收益是显而易见的，但同时也有相应的风险。

供体的选择及供体手术风险。相较于肾脏、肝脏、心脏等器官移植来说，子宫的免疫排斥反应相对较弱。目前已进行的子宫移植，供体大多来自于受体的母亲或其他亲属，相较于其它种类的器官移植，供体的选择更加容易。对供体实施的子宫切除术在临床上是一项常规手术，但切除一个健康的子宫，往往使得供体对于手术风险难易接受，如可能会出现大出血、感染、周围脏器如输尿管、肠管、膀胱的损伤等。

子宫移植受体的手术风险。目前的子宫移植往往采用子宫静脉-髂外静脉，子宫动脉（髂内动脉）-髂外动脉吻合技术。由于子宫位于盆腔深处，子宫周围存在输尿管、膀胱、肠管、神经、髂血管等重要组织器官，并且子宫动静脉血管纤细、迂曲，因此供体子宫的切取，移植子宫血管的选取、切取和吻合都存在一定的困难。同时由于移植子宫后供给血管纤细，加之血管吻合导致子宫血管进一步变细，可能会导致妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限等问题。

子宫移植血管吻合

免疫排斥反应以及免疫抑制药物。正常的妊娠为免疫耐受状态。对于器官移植后妊娠，一方面，妊娠特有的免疫耐受状态有利于移植后器官存活，另一方面，胎儿抗原又可能引起移植器官的排斥。实体器官移植术后免疫抑制剂的调节在妊娠阶段必须贯穿始终，由于妊娠期生理上的改变，剂量需不断调整应避免毒副作用，其剂量应为最小有效剂量以减少药物对胎儿的不利影响。 

子宫移植是一种短暂性的同种异体移植。当受者符合妊娠条件并得到期望的子女数后，可切除子宫。因此，子宫移植术后服用免疫抑制药物只是一个暂时阶段，无需终生服用，这避免了免疫抑制药物的长期副作用。

目前临床上主要的免疫抑制剂有糖皮质激素类、环孢素、他克莫司、雷帕霉素（西罗莫司）、霉酚酸酯、咪唑立宾、环磷酰胺、硫唑嘌呤、雷公藤等。美国食品与药物管理局（FDA）将移植术后常用药物分为ABC三类。A类药物对妊娠完全无害,但尚无此种药物。B类是那些有证据表明对人类妊娠无害的药物，如强的松。C类不能排除对人类妊娠有害。目前C类药物较多，主要有：环孢素、霉酚酸酯、雷帕霉素等。D类是那些有明确证据表明有害的药物，如硫唑嘌啉。

移植子宫后需要检测免疫排斥反应，由于子宫缺少类似肝功、肾功等敏感的术后指标，不存在典型的免疫排斥症状。这样往往难易有效及时地监测移植子官的免疫状态。近期的一些研究提示，免疫抑制剂并不是致畸的主要因素 [5,6]。目前移植子宫所孕育的8个婴儿，母亲在孕期均接受了免疫抑制治疗，胎儿出生后未见畸形。

围手术期及围产期的心理干预。子宫移植手术由于涉及到血管吻合技术以及离体器官灌洗，手术时间较长，导致相应的麻醉、出血、感染的风险相应增加。术中可能由于大出血而不得不中止手术，术后因感染、血栓形成等原因而不得已移除子宫。面对这些风险，子宫性不孕的女性不仅需要经历身体上的痛苦，也会产生心理上的落差。因此需要术前充分的风险知情，术后细心护理和心理疏导。子宫移植后保证其存活仅仅是第一步，随后的胚胎移植、产前检查、分娩以及长期服用免疫抑制药物都会有相应的健康风险。

子宫移植作为目前治疗子宫性不孕唯一且可行的方法，在临床上有很大的潜能。这一技术的开展得益于血管外科、辅助生殖技术、器官移植等领域的进展。子宫移植可以使妇女成为遗传和生理上的母亲，有助于促进亲子情感的建立。这一技术相较代孕伦理争议较小，同时卵子、精子分别来自夫妻双方，孕育的婴儿从遗传及伦理上均属于夫妻二人。

随着世界范围内人类子宫移植的逐步开展，公众对于子宫移植的接受度逐渐增加。据调查，在允许代孕的英国，绝大多数受调查的妇女倾向于子宫移植而不是妊娠代孕和收养。在瑞典的调查表明，育龄妇女逐步认同子宫移植。最近在日本进行的一项大型调查显示，与妊娠代孕相比，子宫移植的接受度提高了一倍 [4]。在美国的调查结果类似。

子宫因素的不孕在育龄女性中的发生率是1/500，占女性不孕症病因的3%-5% [3] 。2014年人口普查时，我国15-49岁的总育龄女性为3.83亿；按比例其中约有76万女性受到子宫因素不孕的困扰。在这种情况下，子宫移植为这类患者获得亲生后代提供了合法的方法。

不可否认，子宫移植的伦理规范在国内还基本空白。目前需要加强对这一技术的伦理审查，逐步规范程序。同时也要借鉴国外的法律和伦理经验，以保障供体和受体的权益。

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参考文献：

1. Ber R. Ethical issues in gestational surrogacy. Theor Med Bioeth, 2000,21(2):153-169.

2. Hanafy A et al. Uterine transplantation: one human case followed by a decade of experimental research in animal models. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2011,51(3):199-203.

3. Taylor E, Gomel V. The uterus and fertility. Fertil Steril, 2008,89(1):1-16.

4. Nobuhiko Suganuma et al. Uterus transplantation: Toward clinical application in Japan. Reprod Med Biol. 2017Oct; 16(4): 305–313.

5. Bar J et al. Is immune suppression therapy in renal allograft recipients teratogenic? A single-center experience. Am J Med Genet A. 2003 Jan 1;116A(1):31-6.

6. Gutiérrez MJ et al. Pregnancy in renal transplant recipients. Transplant Proc. 2005 Nov; 37(9): 3721-2.

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