阿片（罂粟）

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撰文 | 孙睿晨

责编 | 刘楚

阿片危机

奥施康定被批准上市后，理查德和普渡制药的管理层招募了成百上千的医药销售代表来负责奥施康定的销售。这些销售代表入职时都要经过严格的训练：如何向医生介绍奥施康定（标准答案：这是一款患者应优先考虑并持续服用的止痛药, the drug to start with and stay with），如何回答医生关于奥施康定成瘾性的问题（标准答案是 “少于1%的患者对奥施康定上瘾”），如何记录跟医生的对话细节，以及如何向医生赠送免费的奥施康定药品等等 [1]。

理查德·塞克勒为奥施康定设计的销售策略颇有伯父亚瑟当年的风格。不过，青出于蓝，自然有胜于蓝的地方。理查德为销售代表设计了独特的业绩考核标准。当时，许多制药公司的销售代表考核标准是以处方数量来计算。一个销售代表所负责的某一区域内医生所开处方的数量越多，该代表的业绩就越好 [1]。在这种计算方式下，不管处方中开出多少剂量的药，一位病人一般只开出一张处方。而奥施康定的销售代表业绩，是以辖区内奥施康定的剂量来计算的。服用奥施康定剂量为80mg的病人比服用剂量为20mg的病人产生的业绩要多三倍。

在这种激励制度下，销售代表的目标不可避免地变成了：不仅要让更多的病人服用奥施康定，还让每一个病人服用更多的奥施康定。

当医生向销售代表抱怨：最近20mg的奥施康定好像对我的病人不太管用了，他又开始抱怨疼痛。销售代表应该如何回答呢？标准答案是：请为这名病人加大剂量。

如果医生接着说：加大剂量会不会让他上瘾呢？

标准答案：不会。只有少于1%的患者对奥施康定上瘾。

这个 “少于1%” 的数字是怎么得来的？1979年，波士顿大学医院的赫舍尔·吉克（Hershel Jick）医生一时兴起，想知道在他供职的医院有多少住院病人在服用阿片类止痛药后对药物上瘾。吉克医生找了一位手下帮忙从医院数据库里导出了一些数据。

数据显示，11882位服用过阿片类药物的住院病人里，仅有4位病人曾被记录对药物上瘾。但是，只有住院期间出现药物上瘾症状的病人才会被标记为 “药物上瘾”。那些出院后才出现药物上瘾症状的病人是没有被记录下来的。除此以外，数据库里没有任何关于这些病人所服用的药物的名称、剂量、频率、天数的数据，也没有关于这些病人出院后的随访信息。但这不影响吉克医生把现有的结论描述一下，写成了一篇只有几段文字的短文，并发到了新英格兰医学杂志上 [2,3]。在这篇文章发表的十几年后，普渡制药重新发现了这篇文章，并将其作为销售话术中的重点内容。

每一年，销售额最高的前几名销售代表都能获得公司全额赞助的夏威夷度假奖励 [1]。而区域销售额垫底的销售代表则会被迅速淘汰。曾经有销售代表从他所负责的医生那里得知部分患者对奥施康定上瘾了，并反馈给公司总部。普渡制药收到报道后迅速辞退了他。还曾经有销售代表发现，自己辖区内一位医生不管任何具体的病情而为每一个病人开大剂量奥施康定的处方。这位销售代表跟公司内部反映：这位医生可能在为毒贩子提供奥施康定，很有问题，希望停止跟进这位医生、并且举报这位医生。然而，普渡制药公司接到报告后，没有举报那位医生，反而将这位销售代表辞退了。

这并不是个例。事实上，普渡制药一开始就从医疗数据服务公司艾美仕（IMS Health，即前文提到的由亚瑟创立其中一家公司）购买关于奥施康定的销售数据 [1,24]。这些销售数据可以清楚显示哪些诊所、哪些医生在什么时候开了多少剂量的奥施康定的处方。也就是说，普渡制药从一开始就监控着奥施康定的销售数据，并且清楚哪些医生开出了大大超过正常水平的奥施康定处方。

在后来2007年的审讯中，法官质问普渡制药的高层：你们既然有这些数据，为什么不早一点向司法机关报告这些有问题的医生？普渡制药的律师回答：我们不是医生，没有判断和干涉医生医疗决定的能力。这个回答让法官感到困惑：明眼人都能看出来这些医生有问题。你们选择不举报他们，最后别人还是举报了这些医生。那你们买这些数据到底有什么用呢？只是为了监测你们的销售策略是否成功吗？

那位律师沉默而了一会儿，答：是的。

但检测销售策略的目的，是销售更多的奥施康定。而利用营销手段引导医生开更多的奥施康定的处方本身就是在影响医生的专业决定。

自奥施康定于1996年上市以来，因服用奥施康定而上瘾的人越来越多。他们之中的许多人的第一颗奥施康定就来自医生开的一张止痛处方 [1,14,25]。奥施康定被药监局批准的说明书里那句毫无根据的 “缓释片能显著降低药物被滥用“声明，在瘾君子中变成了一个笑话。因为，在同一份说明书另一处清楚的写道：“服用时患者应直接吞下完整的奥施康定药片。切开、碾碎、咀嚼、在溶液中溶解该药片都会（破坏缓释机制）引发摄入大剂量的羟考酮的风险” [20,21]。也就是说，如果一位瘾君子真的不知道如何破坏奥施康定药片上的缓释机制，他只需要读读说明书，把上面不让做的事情做一遍就可以了。

对于愈演愈烈的奥施康定相关药物滥用问题，普渡制药无动于衷。在1999年到2000年间，许多医生开始意识到奥施康定的严重成瘾性问题。不仅患有慢性疼痛的病人会不小心因为医生开的药方而对其上瘾，越来越多的普通年轻人也开始通过非法手段（如骗取医生处方等）来获得奥施康定。

后来的政府调查文件中披露了更多的细节：由于奥施康定的药效并不能维持其宣称的12个小时，导致许多按医嘱服用奥施康定的病人不得不缩短服药间隔，而缩短服药间隔又间接导致服药剂量增多，提高了上瘾的风险。若患者不缩短服药间隔，则会经受药效消失时疼痛感的巨大波动，增加戒断反应的风险，从而反过来也增加上瘾的可能性。不少医生与受害者家属逐渐组织起来，逐步推动司法部门对普渡制药的调查。

终于在2007年，美国司法部对普渡制药在奥施康定销售过程中的不当行为进行了调查，最终裁定普渡制药在销售奥施康定时存在欺骗性营销，并且在关于奥施康定成瘾性风险上误导了公众 [1,14,26]。普渡制药被罚款6亿美元，其三名高层（公司总裁Michael Friedman、律师Howard Udell、首席医疗官Paul Goldenheim）被额外罚款3.5亿美元，禁止参与任何涉及到联邦医保项目的交易（意味着他们不能继续在制药公司工作），并每人需要完成400小时的社区服务。

乍一看，普渡制药似乎受到了公正的惩罚，实则不然。当时负责这个案子的检察官收集到的证据显示，以理查德为代表的赛克勒家族成员以及三位高层员工有故意误导监管机构、隐瞒事实、以及贿赂监管机构人员的行为。这些证据足以让三名高层中的至少一人被判以联邦重罪，也足以让相关赛克勒家族成员受到牵连、甚至是法律制裁。

但赛克勒家族以及普渡制药再一次用钱搞定了法律系统。在法庭开庭前，完全由赛克勒家族掌控的普渡制药董事会召开了紧急会议，讨论是否让这三位高层代替赛克勒家族成员出席庭审、并代替家族成员接受相应的处罚。对于这个问题，所有的董事都投了赞成票。同时，赛克勒家族采取了强硬的公关手段，避免任何相关报道提及有关 “赛克勒家族” 的字眼。

美国司法部对三位高层的罚金最终是由普渡制药代为支付的。审判结束后，普渡制药还另外向他们三人支付了几百万美元的奖金。

在2007年的调查与审判结束后，本应反躬自省的普渡制药却沉浸在乐观的情绪中：现在审查结束了，我们也支付了罚款，可以继续专心销售奥施康定了。普渡制药庆祝审判结束的其中一个动作就是招聘100名新的销售代表。

普渡制药对于奥施康定成瘾性的错误宣传已经导致许多人在最初对奥施康定上瘾后没有及时得到有效帮助，进而陷入海洛因、芬太尼等更烈性的毒品成瘾问题中，但普渡制药和以理查德为首的赛克勒家族成员对此毫无悔意，并且继续用奥施康定将美国带往阿片类危机泥潭深处。

自从1996年上市后，奥施康定仅用了六年就达到了28亿美元总销售额；到2017年，这个数字上升到了惊人的350亿美元12。根据美国卫生及公共服务部的数据，仅2017年一年美国滥用阿片类处方药的人数就超过一千万人，而1999年至今，因为药物滥用而死亡的累计人数达到近84万人 [28,29]。

阿片类药物滥用为美国带来巨大的公共卫生经济负担。根据美国的疾病控制与预防中心估计，阿片危机每年给美国造成近800亿美元的损失 [29]。2018年，美国各州的司法部门开启了新的一轮的针对造成阿片危机的各大公司的诉讼，其中普渡制药和赛克勒家族再次成为众矢之的。

截至2019年1月，美国36个州先后分别将普渡制药告上法庭 [1,12,30]。同时，普渡制药还面临着成千上万的来自个人的诉讼——这些都是因为奥施康定而失去了至亲与至爱的普通人。此外，由纽约州牵头，起诉普渡制药的36个州里的5个州决定另外单独对赛克勒家族的八人提起诉讼。

许多服务过普渡制药的公司也因此一并被调查、起诉，其中最著名的是麦肯锡咨询公司。该公司为普渡公司提供了多年的咨询服务，并就 “如何显著提升奥施康定的销量” 提出了许多非常恶劣的建议 [31]。其中一条建议是：如果奥施康定的某个经销商辖区内出现一位上瘾患者，那么付给该经销商14810美元（94700元人民币）的回扣，以奖励该经销商为提升奥施康定销量做出的贡献。

该建议后未被采用。为了避免公开审判，麦肯锡公司最终选择与各州检察长庭外和解，并支付了5.73亿美元的赔偿款 [32]。随后，麦肯锡发布了一则道歉声明，而公司全球管理合伙人施南德的被全体麦肯锡合伙人投票撤职。[33]

普渡制药与赛克勒家族早就预料到这一天。在2007年司法部调查结束后，赛克勒家族就开始未雨绸缪地将资产从普渡制药中移出，转移到家族在海外设立的信托账户上 [1]。2015年瑞士的汇丰银行文件泄漏事件含有赛克勒家族的部分账户信息，其中就包括一笔十亿美元的转账 [34]。从2007年开始，赛克勒家族成员在普渡制药的董事会上投票通过决议，每年普渡制药为赛克勒家族支付平均7亿美元的奖金 [1]。

所以，到2019年第二轮起诉时，普渡制药几乎已经是一个空壳公司。

图6 普渡制药第二代领导人理查德与凯西，以及第三代领导人大卫 | 图源：ft.com, vanityfair.com, cnbc.com

此时，赛克勒家族的最新的一代成员大卫·赛克勒（理查德·赛克勒的儿子）代表家族负责处理各州对普渡制药和赛克勒家族的诉讼。他表示，由于诉讼数量众多，普渡制药必然无法对数目众多的原告逐一赔偿。因此，大卫的诉讼团队提议：将所有诉讼合并，普渡制药支付全部原告一笔金额在100亿-120亿之间的赔偿款 [35]。

赛克勒家族将放弃对普渡制药的控制权，并且将普渡制药改制成一家慈善信托组织，用以帮助阿片成瘾患者群体，同时，该提议要求所有原告撤销对于赛克勒家族成员的所有诉讼，并承诺永远不追诉家族成员。大卫坚称赛克勒家族没有做任何错事。如果各位原告不接受该提案，普渡制药将直接申请破产。

根据美国的法律，一旦公司提出破产申请，所有针对该公司的追债行为，包括司法或行政诉讼、执行判决或上诉将自动终止（automatic stay provision）。自动终止令会维持到公司完成破产重组以后才解除。这就意味着，如果原告们不接受大卫的提案，那么他们将会什么都得不到——到时候连打官司的律师费也有可能要自掏腰包。

但是，原告们即使选择接受大卫的提案，也要面临诸多严肃问题。

不难看出，在这个提案里，赛克勒家族不会从自己的腰包里掏一分钱。

伪善的慈善家

1950年，随着亚瑟的广告公司生意蒸蒸日上，他发掘了两项新爱好：慈善捐款与收藏中国古代艺术品。只用了十几年的功夫，他便成为了中国境外拥有最多中国古代艺术品的私人收藏家。

他的藏品包括许多绝世珍品——比如楚帛书、北齐彩绘大理石连背光释迦牟尼佛立像、商代青铜卣等 [1]。他买艺术品的速度远远快于家人开箱的速度，以至于许多艺术品一直封存在箱子里，没有被打开过。亚瑟的收藏（以及他的财富）让他在当时纽约的收藏家圈子里出了名。没过多久，纽约大都会博物馆便开始找亚瑟募捐。

在纽约，成为大都会博物馆的捐赠者是身份的象征。从那时起，亚瑟开始高调塑造自己慈善家的身份。

作为一名纽约市的新贵，亚瑟有一套自己独特的捐赠风格：他要求自己的家族名 “赛克勒” 必须出现在最显眼的地方，并且在捐赠条款中注明名字不可更改 [1]。而且，亚瑟喜欢分期付款，有时付款期限甚至达到20年——这一点常常让受赠者感到为难，因为有时候受捐项目涉及到建筑施工，需要及时缴纳工程款项，等不了太长的回款周期。

不仅如此，亚瑟还常常将弟弟莫蒂默和雷蒙德的名字（以及父母艾萨克与苏菲的名字）也加入到捐赠者名字中，尽管很多时候莫蒂默和雷蒙德对此并不知情。亚瑟这么做是为了让许多接受捐赠的机构产生一个美好的幻觉：赛克勒家族是一个声名显赫的贵族家族。机构并不知道，亚瑟的父母曾经付不起三个孩子的学费，要在杂货店收银台打工谋生。

亚瑟最著名的捐赠项目，大概要数纽约大都会博物馆的镇馆之宝丹铎神庙以及附属的赛克勒厅 [36]。亚瑟以兄弟三人的名义为该项目捐款350万美元（占项目总成本的44%）。当时，亚瑟选择分20年支付捐赠款，导致博物馆一度无法完成修建展厅的工期而不得不另外向公众进行二次募捐。

除纽约大都会博物馆以外，亚瑟的捐赠项目囊括世界各地的大学和博物馆：以色列特拉维夫大学的赛克勒医学院、美国纽约大学的赛克勒生物医学研究院、美国塔夫茨大学的赛克勒生物医学研究生院，以及我国北京大学的赛克勒考古与艺术博物馆。

在亚瑟之后，赛克勒家族的其他成员选择继续将他的捐赠事业发扬光大。莫蒂默和雷蒙德都因对英国大英博物馆、牛津大学等机构的巨额捐赠而被英女王授予高级爵士的称号。

但如此高调的捐赠行为与他们在生意上的低调行为方式形成了深深的反差。从一开始，亚瑟就对自己在包括McAdams医疗广告公司以及其他公司担任的职位讳莫如深，以至于一直以来没有多少人知道他以一己之力创造了医药广告与医药代表行业，创造了土霉素、安定、利眠宁的销售奇迹。莫蒂默与雷蒙德以及他们的后代严格遵循了哥哥亚瑟的行事风格。

在掌管普渡制药公司的几十年里，赛克勒家族一直尽力隐藏着自己的身份，在明面上努力切割与普渡制药的关系。所以，在2017年以前，赛克勒家族极少会被人与普渡制药联系起来，更不会与 “瘾君子”、“毒品” 这样的字眼同时出现。那时，“赛克勒” 这个姓氏代表着高雅艺术鉴赏家、中国古代文化爱好者、慷慨的慈善贵族等身份，如同当年兄弟三人的父亲所希冀的。

亚瑟是1986年向北大出资捐赠赛克勒考古与艺术博物馆的 [37]。捐赠后不到一年，亚瑟便离世了。1993年，莫蒂默和雷蒙德看中了中国庞大的市场，决定在中国建立普渡制药（在美国以外被称为萌蒂制药）的中国分公司，命名为北京萌蒂制药，销售阿片类止痛药 [38]。由于亚瑟先前在北大的友好捐赠，中国当时的卫生部长陈敏章在人民大会堂为北京萌蒂制药举行了隆重的成立仪式。

萌蒂公司在世界各地推销美施康定、奥施康定时采用了普渡制药同样的策略。北京萌蒂也不例外。但由于中国文化中素来提倡 “隐忍” 的传统，临终关怀较为薄弱，而中国患者对于中医中药的特殊偏好，再加上我国对于麻醉药品与精神药品管制相当严格，所以一直以来中国医生在使用止痛药时非常谨慎，阿片类止痛药销量多年来相对平稳。天津肿瘤医院疼痛科主任王昆曾表示：中国癌痛治疗普遍不足，大约70%的癌痛患者的疼痛未得到有效控制 [39]。

不过，近年来，我国癌症发病率持续多年增长，我国的止痛药用量也因此增长迅速（2016年增速达到20%），2019年， 我国公立医疗机构的止痛药市场规模近200亿 [40,41]。其中，盐酸羟考酮缓释片位列销售额第五，而奥施康定占据此类药品的99%以上。[42]

2021年5月5日，赛克勒家族为了筹集前文中所提到的100亿美元赔偿方案中的部分款项，宣布将以10亿美元出售中国萌蒂制药的业务 [43]。

2021年6月8日，博裕资本及中国国药入围竞购萌蒂制药第二轮名单 [43]。看到如今美国阿片危机的悲惨状况，我们应该感激萌蒂制药的营销在中国的 “失败”。如果当年萌蒂制药成功在中国复制普渡制药在美国的奥施康定销售奇迹，后果将不堪想象。

2017年，《纽约客》调查记者 Patrick Radden Keefe 发表了一篇关于赛克勒家族与普渡制药的报道，第一次详细的将二者联系起来 [4]。自那以后，许多艺术家、被奥施康定毁掉人生的人及其家人，甚至是普通人，开始不断在世界各地挂有赛克勒家族名字的博物馆进行抗议。塔夫茨大学赛克勒生物医学研究生院的学生组织起来，向校方抗议学院的名字。

这些学生不愿意在挂着赛克勒家族名字的学校学习如何成为一名医生。尽管当年亚瑟的捐赠条款中要求学校不能改名，塔夫茨大学最后还是决定将学校里全部关于 “赛克勒” 名字除去，成为了第一所勇敢地撕毁合约的受捐者 [44]。目前还有很多机构不打算移除赛克勒家族的名字，但绝大部分都表示未来不会再接受赛克勒家族的捐赠。

图7 赛克勒家族的名字曾遍布世界各地文化艺术场所与科研院所 | 图源：artnet.com, icity.ly, statnew.com

赛克勒家族很有可能从所有的官司中全身而退，不过“赛克勒”家族的好名声不再。

根据2020年福布斯杂志，赛克勒家族仍是美国最富有的家族之一，总资产保守估计超过100亿美元 [45]。与此同时，从1999到2019年，美国因药物滥用而死的总人数超过84万人，而且至今没有丝毫下降的趋势 [28]。美国疾病控制与预防中心的研究显示，药物滥用而导致的青壮年死亡造成美国一代年轻人的消失——从2014年起，美国人的平均寿命连续多年下降，成为少数几个平均寿命减少的发达国家。[46]

2020年的新冠疫情更是让许多正在跟药物成瘾作斗争的美国年轻人生活状况恶化：漫长的社交隔离与激增的失业率导致许多人无法独自熬过困难时期，毒瘾复发 [47]。2020年上半年，美国因药物滥用导致死亡的人数比2019年同期激增27%。[48]

尾  声

很久以前，艾萨克·赛克勒曾经告诉儿子们，如果一个人失去了财富，他总是可以想办法再挣回来；但如果他败坏了家族的名声，那么他就真的失去了一切。然而他却没有预料到，从土霉素，安定、利眠宁，到美施康定，再到奥施康定，他的孩子们漫不经心的毁掉了许多人的生命，然后退缩到金钱堆里，安稳而麻木不仁地活着，看着所有人收拾着他们留下来的烂摊子。