全球结核病报告,2020年终止结核病有希望吗-资讯-知识分子

全球结核病报告,2020年终止结核病有希望吗

2019/11/01
导读
2018年9月26日,联合国举行了有史以来第一次关于结核病问题的高级别会议,将讨论提升到了国家元首和政府首脑级别。联合国所有成员一致通过了一份政治宣言,并增加了新的承诺。

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摘译 | 陈   梓 (北京结核病诊疗技术创新联盟)

          陈   晴(成都公共卫生临床中心)

审校 | 刘宇红(临床中心)


  


背 景


结核病(Tuberculosis,TB)是一种传染病,是导致健康损害的主要原因,位列全球十大死因之一,同时也是单一传染病中的头号杀手(排在HIV/AIDS之前)。结核病的致病菌为结核分枝杆菌,可通过患者排菌在空气中进行传播;例如通过咳嗽传播。结核病的典型表现为肺结核(pulmonary TB),但也可在其他部位表现为肺外结核(extrapulmonaryTB)。全球有大约1/4的人口感染了结核分枝杆菌,面临进一步发展为结核病的风险。


经过早期诊断和疗程6个月的一线抗结核治疗后,绝大部分结核病患者可以痊愈进而减少结核的进一步传播。另外还可通过以下几种方法减少结核病年发病人数(以及因结核死亡人数):降低与健康相关的结核病危险因素(例如吸烟、糖尿病和HIV感染)的流行,为潜伏结核感染(LTBI)者提供预防性治疗,并开展多部门协作消除更广泛的结核病感染和疾病影响因素(如贫困、住宅质量和营养不良)


关于本报告


1997年至今,世界卫生组织(the World HealthOrganization, WHO)每年都会发布一次全球结核病报告。在全球的承诺和策略背景下,该报告的目的是对结核病流行情况及全球、各地区和国家应对结核病流行的进展情况进行最全面和最新的评估。本次报告的撰写主要参考了WHO年度收集的数据和其他多边机构维护的数据库。2019年,202个国家和地区报告了相关数据,这些国家和地区的结核病病例数量占世界人口与估算结核病例数量的99%以上。


终止结核病的全球承诺与多部门问责制


2018年9月26日,联合国(United Nations, UN)举行了有史以来第一次关于结核病问题的高级别会议,将关于结核病流行现状及如何终止结核病的讨论提升到了国家元首和政府首脑级别。在此之前,世界卫生组织在莫斯科于2017年11月举行了第一次全球结核病部长级会议。会议中,联合国所有成员一致通过了一份政治宣言,其中再次肯定了可持续发展目标(Sustainable Development Goals, SDGs)与世界卫生组织的“终止结核病策略”,并增加了新的承诺。


SDG目标3.3指出在2030年在全球终止结核病的流行。“终止结核病策略”定义了遏制结核病发病及死亡人数的里程碑(2020-2025年)和目标(2030-2035年)。2030年的目标是使因结核病死亡人数较2015年减少90%,结核病发病率(每年每10万人中新增病例)较2015年减少80%。2020年的里程碑目标是因结核病死亡人数减少35%,结核病发病率减少20%。此策略还包括另一个2020年的里程碑目标,即没有结核病患者及其家庭因结核病面临灾难性的支出。


这份政治宣言包括4个新的全球目标:


  • 在2018-2022年的5年期间,治疗4000万结核病患者;

  • 在2018-2022年的5年期间,为至少3000万潜伏结核感染者提供结核病预防性治疗;

  • 到2022年之前,每年至少调集130亿美元用于普及结核病的诊断、治疗及护理;

  • 每年至少筹集20亿美元用于结核病相关研究。


这份政治宣言还要求联合国秘书长在世界卫生组织的支持下,于2020年向联合国大会提交一份关于全球和各国结核病策略进展的报告,作为2023年结核病问题高级别会议进行全面审查的基础。该政治宣言同时要求世界卫生组织总干事继续制定结核病多部门问责制框架(multisectoral accountability framework for TB, MAF-TB),并确保其及时实施。


结核病流行现状


2018年,全球范围内据估约有1000万(范围为900万-1110万)结核病新发病例,这一数字在近年来保持相对稳定。各国的结核病负担差异较大,从每年每10万人发病例数低于5例到超过500例,而全球平均水平约为130例。


据估计,2018年HIV阴性患者因结核病死亡约120万例(范围为110万-130万)(与2000年的170万相比减少了27%),另外,HIV阳性患者因结核病死亡约25.1万例(范围为22.3万-28.1万)(与2000年的62万相比减少了60%)


结核病的发生不分年龄性别,但成年男性(年龄≥15岁)的结核病负担最重,占2018年所有结核病病例的57%。相较男性,女性和儿童(年龄<15岁)分别占所有结核病病例的32%和11%,另外8.6%为艾滋病毒携带者(people living with HIV, PLHIV)


从地理上看,2018年大多数结核病病例在WHO划分的如下区域:东南亚(44%)、非洲(24%)和西太平洋地区(18%),而东地中海(8%)、美洲(3%)和欧洲(3%)占比较小。8个国家的结核病病例数占全球总数的2/3:印度(27%)、中国(9%)、印度尼西亚(8%)、菲律宾(6%)、巴基斯坦(6%)、尼日尼亚(4%)、孟加拉国(4%)和南非(3%)。这8个国家和其他22个国家属于WHO列出的30个结核高负担国家,它们的结核病病例数占全球总数的87%。


耐药结核仍然是一项全球公共卫生危机。2018年全球新增约50万利福平耐药结核病病例(其中78%为耐多药结核病)。印度(27%)、中国(14%)和俄罗斯联邦(9%)是全球耐药结核病负担最大的三个国家。在全球范围内,3.4%的新发结核病与18%既往治疗过的结核病病例为耐多药或利福平耐药结核病(MDR/RR-TB),以上情况在前苏联国家最为多见(超过50%既往治疗过的结核病病例为MDR/RR-TB)


实现“终止结核病战略”2020年里程碑取得的进展


在全球范围内,2000年至2018年间,结核病发病率的平均下降率为每年1.6%,2017至2018年间为2.0%。2015年至2018年间仅累计下降了6.3%,与终止结核病战略设定的2015年至2020年间实现发病率下降20%的里程碑相去甚远。2015年至2018年间,全球因结核病死亡人数下降了11%,尚不足终止结核病战略设定到2020年将因结核病死亡人数下降35%里程碑的三分之一。


好消息是,世卫组织欧洲区有望在2020年实现结核病发病率和因结核病死亡人数的下降目标。从2015年到2018年,该地区结核病的发病率下降了15%,因结核病死亡人数下降了24%。世界卫生组织非洲区的这两个指标也在相对较快地下降(每年分别为4.1%和5.6%),2015年至2018年间,累计发病率和因结核病死亡人数分别下降12%和16%。全球有7个结核病高负担国家正在实现2020年里程碑目标,他们是肯尼亚、莱索托、缅甸、俄罗斯联邦、南非、坦桑尼亚联合共和国和津巴布韦。


从2016年到2019年,14个国家(包括7个结核病高负担国家)参与并完成了一项关于结核病患者及其家庭支出的国家级医疗机构调查。就所有类型的结核病(all forms of TB)而言,面临灾难性总支出的病患比例的最佳估算在27%至83%之间,耐药结核病患者(DR-TB)的该比例从67%到100%不等。该调查的结果为制定新的筹资策略,结核病相关医疗服务实施及社会保障措施提供了重要依据,以减少因罹患结核病造成的患者及其家庭灾难性总支出。另外37项调查正在或计划于2019年至2020年间开展。



结核病诊断与治疗


要实现联合国结核病问题高级别会议2018年至2022年间治疗4000万结核病患者的目标,需要在2018年治疗约700万结核病患者,随后几年治疗约800万结核病患者。这些目标是建立在世界卫生组织“发现并治疗所有结核病患者。“终止结核病”的旗舰倡议(the WHO Flagship Initiative “Find. Treat. All. #EndTB” )基础上的。


据报告给世界卫生组织的报告病例数据,2018年的相关目标已经实现。全球来看,700万新发结核病例在2018年被报告—多于2017年的640万,同2009年至2012年间每年报告的570万至580万相比有大幅增加。


自2013年以来,全球结核病报告病例的增加,主要归功于印度和印度尼西亚在这方面的改善,这两个国家每年估算的病例数在全球分别排名第一和第三。在印度,2013年至2018年,报告的新发结核病患者数从120万增加到200万(增加了60%)。在印度尼西亚,该数字从2015年的331703例增加到2018年的563879例(增加了70%),其中2017年至2018年间增加了121707例(增加了28%)


尽管结核病报告病例数量有所增加,2018年在实际报告的新发结核病例(700万)和1000万(范围900万–1110万)估算发病病例数量之间仍存在巨大差距。确诊结核病例漏报和漏诊(即结核病患者无从获得医疗保健服务或没有得到诊断)是造成这一差距的主要原因。


80%的以上提及差距是由10个国家造成的,其中印度(25%)、尼日利亚(12%)、印度尼西亚(10%)和菲律宾(8%)占总数的一半以上。这些国家亟待进一步努力,改进确诊结核病例的报告工作以及改善获得规范诊断和治疗的途径。


随着各国加大力度改善结核病的诊断和治疗,缩短估算结核发病率同实际病例报告率之间的差距,需要对经细菌学证据诊断的报告确诊结核病例的比例进行监测,以保证患者获得准确的诊断,尽早获得最有效的抗结核药物方案的治疗。其目是通过推广比涂片镜检更灵敏的诊断方法(如快速分子诊断)来提高细菌学确诊病例的比例。2018年,55%的肺结核病例通过细菌学证据确诊,比2017年的56%略有下降。在能广泛获得最灵敏诊断手段的高收入国家,约80%的肺结核病例是经细菌学证据确诊的。


2018年有HIV检测记录的报告结核病患者比例为64%,高于2017年的60%。TB/HIV双感负担最重的世卫组织非洲区,87%的结核病患者有HIV检测结果。目前共报告477461例HIV阳性的结核病例,其中86%正在接受抗逆转录病毒治疗(ART)


最新的新发结核病治疗转归数据显示,2017年全球新发结核病治疗成功率为85%,高于2016年的81%。这种改善主要得益于印度的贡献。



耐药结核病:诊断与治疗


改善耐药结核病患者的诊断、治疗及关怀的覆盖和质量也被纳入了联合国结核病问题高层级会议提出的政治宣言。


耐多药/利福平耐药结核病(MDR/RR-TB)的确诊需要细菌学证据以及运用快速分子诊断、痰培养或基因测序手段确诊是否耐药。这些患者需要接受疗程最短9个月最长20个月的二线抗结核药物方案治疗,辅以针对副反应事件的相关咨询和监测。


2017年至2018年间,MDR/RR-TB的检测、发现、治疗取得了一定进展。全球范围内,2018年有51%的细菌学确诊结核病例接受了利福平耐药检测,高于2017年的41%。该检测在新发结核病例中的覆盖率为46%,在既往有抗结核治疗史结核病例中的覆盖率为83%。2018年,在全球共发现并报告了186772例MDR/RR-TB病例,2017年为160684例。2018年,有156071例MDR/RR-TB接受了治疗,高于2017年的139114例。


尽管有这些改善,2018年接受治疗的人数只相当于当年约50万MDR/RR-TB发病患者的三分之一。要缩小这一巨大差距,必须改善以下一个或几个方面:结核病例发现、经细菌学确诊结核病例比例、细菌学确诊病例中耐药检测覆盖率,以及对确诊MDR/RR-TB患者的治疗覆盖率。


2018年,全球接受治疗的人数与估算的新发MDR/RR-TB病例数之间的差距有75%来自十个国家,因此这些国家的改善将对缩小这一差距产生重大影响。这十个国家是中国、印度、印度尼西亚、莫桑比克、缅甸、尼日利亚、巴基斯坦、菲律宾、俄罗斯联邦和越南。仅中国和印度就占全球差距的43%。


最新的MDR/RR-TB治疗转归数据显示,全球治疗成功率为56%。同为MDR-TB高负担国家,孟加拉国、埃塞俄比亚、哈萨克斯坦和缅甸等国治疗成功率较高(>70%)


结核病预防服务


减少潜伏结核感染(LTBI)进展为活动性结核病的主要干预措施是结核病预防性治疗(TB preventive treatment)。在儿童中接种卡介苗(BCG)也有保护作用,特别是严重类型的儿童结核病。


世卫组织于2018年发布的指导意见建议对艾滋病毒感染者(PLHIV)、经细菌学确诊的肺结核病例的家庭密切接触者和临床高风险人群(如接受透析者)进行结核病预防性治疗。联合国结核病问题高级别会议制定的2018-2022年五年期结核病预防性治疗目标为3000万例,其中600万例为PLHIV和2400万例家庭密切接触者(2000万例5岁以下儿童,400万例其他家庭密切接触者)


全球范围内,2018年有65个国家报告对180万PLHIV(61%在南非)启动了结核病预防性治疗,而2017年这一数字略低于100万。2018年的数字表明,2018-2022年间,600万例这个目标是可以实现的。在报告提供结核病预防性治疗的16个结核病或TB/HIV高负担国家中,覆盖率从印度尼西亚新登记PLHIV的10%到俄罗斯联邦的97%不等。总体而言,从66个有相关数据国家来看,当前结核病预防性治疗的覆盖率为49%。


2018年,接受结核病预防性治疗的家庭密切接触者要少得多:其中349487例为5岁以下的儿童(比2017年的292182例增加了20%),约占估计符合纳入治疗条件的130万人的27%;以及79195例来自其他年龄组的人(比2017年的103344例减少了30%)。要实现联合国结核病问题高级别会议确定的目标,就必须大幅度扩大结核病预防性治疗的覆盖。


2018年,作为儿童计划免疫的标准组成部分,153个国家报告提供卡介苗接种,其中113个国家报告BCG接种覆盖率≥90%。



结核病防治经费筹措


为结核病预防、诊断和治疗服务提供的资金自2006年以来翻了一番,但仍远远没有达到需要的水平。


在119个报告数据的中低收入国家(占全球报告结核病例的97%)中,2019年结核病防控相关经费达68亿美元,高于2018年的64亿美元和2006年的35亿美元。但2019年已到位经费比遏制结核病伙伴关系2018-2022年终止结核病全球计划(in the Stop TB Partnership’s GlobalPlan to End TB 2018–2022)所需的101亿美元有33亿美元的缺口,也就是说在联合国结核病问题高级别会议上商定的到2022年之前每年至少130亿美元的目标只有一半多一点得以落实。


与前几年一样,2019年大部分可用的结核病防控相关经费(87%)来自各国国内配套经费。金砖国家集团(巴西、俄罗斯联邦、印度、中国和南非)占了国内配套经费的大头。2019年,金砖国家提供的经费占了可用结核病防控经费的53%,其中95%来自国内配套经费。印度国内结核病防控配套经费在2016年至2019年间翻了4倍。


对于其他中低收入国家,国际捐助经费仍然至关重要,占除金砖四国以外25个结核病高负担国家现有结核病防控经费的38%,占低收入国家可用结核病防控经费的49%。


2019年,国际捐助结核病防控相关经费达9亿美元,其中73%来自全球防治艾滋病、结核病和疟疾基金会(全球基金)。这一总数远远低于遏制结核病伙伴关系2018-2022年终止结核病全球计划中估算的每年所需27亿美元国际捐助经费。如果算上通过全球基金输送和分配的结核病防控经费,美国政府是全球最大的双边捐助者,提供了全球结核病国际捐助资金总额的近50%。


全民医疗保健覆盖,多部门协作及社会因素


只有在以实现全民医疗保健覆盖(UHC)为目标的发展背景下提供的相关结核病防治服务,开展多部门协作消除影响结核病疫情的社会和更广泛因素及其社会经济影响才能有助于实现终止结核病战略设定的2020年及2025年里程碑。


UHC意味着每个人在不遭受经济困难的情况下都可以获得所需的医疗服务。可持续发展目标(SDG)3.8提出到2030年实现UHC,衡量目标实现情况的2项指标是:UHC服务覆盖指数(SCI指数),以及家庭保健支出相对于家庭支出或收入而言占很大比例的人口百分比。


SCI指数在2000至2017年间稳步增长,从2000年的全球指数45(45/100)增加到2017年的66。在30个结核病高负担国家(占全球结核病例的87%)中,SCI指数大多在40-60之间,表明这些地区仍有许多工作要做。巴西(79)、中国(79)和泰国(80)的该指数较高,令人鼓舞。


2015年,至少有9.3亿人,即12.7%的全球人口,在医疗保健方面面临灾难性支出(定义为家庭年支出或收入的10%或以上),高于2010年的9.4%。


2018年,估计有230万结核病例是由营养不良引起的,90万例是由吸烟引起的(男性占80万例),80万例与酒精滥用有关,40万例与艾滋病毒感染有关,40万例与糖尿病有关。


在联合国结核病问题高级别会议上向世卫组织总干事提出请求后,2019年5月发表了一份结核病多部门问责制框架(multisectoral accountability framework for TB, MAF-TB)。目前正在支持各国适应并利用该框架敦促落实多部门协作结核病防控机制。


结核病相关研究


如果不加强结核病防控相关研究,就无法实现SDG目标和终止结核病战略设定的2030年消除结核病的目标。到2025年需要实现技术突破,以便全球结核病发病率的年下降速度可以加快到平均每年17%。重点研发领域包括降低结核感染风险的疫苗、在全球17亿LTBI人群中降低活动性结核病风险的疫苗或新的药物治疗方案,快速的床边结核病诊断工具,以及治疗结核病更简单、更短程的药物方案。


当前诊断研发管道在检测数量方面似乎非常可观,但2019年没有新技术出现。截至2019年8月,正在开展临床试验的有23种药物,多种不同药物组合的治疗方案以及14种候选疫苗。最近,在有LTBI感染证据的个体中,M72/AS01E候选疫苗在临床IIb期试验中被发现对结核病有保护机制。如果临床III期试验证实了这一发现,该疫苗将改变全球结核病预防工作。


治疗行动小组(Treatment Action Group)公布的最新数据显示,2017年结核病研发经费为7.72亿美元,远低于联合国结核病问题高级别会议设定的每年至少投入20亿美元的目标。


结 语


联合国各成员国领导人都承诺在2030年之前“终止全球结核病疫情”,并以具体的里程碑和目标作为后盾。


目前“终止结核病”正在取得进展。全球结核病发病数和死亡人数的减少、日益扩展的结核病防治体系以及不断增加的相关经费支持让“终止结核病”的努力朝着正确的方向发展。1个世卫组织区域和7个结核病高负担国家有望在2020年实现结核病发病率和因结核病死亡人数减少的里程碑。


然而,全世界以及大多数区域和国家的进展速度还不够快。在今后3年中,用于结核病防治以及结核病研究的年度经费需要翻一番左右,需要进一步改善获得抗结核治疗和结核病预防性治疗的可及性,必须减轻结核病患者及其家庭所面临的沉重经济负担,需要进一步加强多部门协作来消除影响结核病疫情的社会因素。


联合国秘书长将在世卫组织的支持下编写2020年联合国大会报告,届时将为评估实现既定结核病防控目标和里程碑的进展情况提供下一次机会。


注:本文转载自结核帮

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