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在农村，我们看到了大流行的另一张脸

2023/01/13

导读

只要这一窝得了病， 1. 《新冠病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版）》北京协和医院 2. 中华医学会呼吸病学分会危重症学组中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专家组《奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见》[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2023,46 3. 《2021年11月底全国医疗卫生机构数》http://www.nhc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/202201/e043142f1df54175a3860d4776891b9e.sht...

01.13

知识分子

The Intellectual

摄影/苏惟楚

撰文｜苏惟楚

责编｜徐卓君

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过去一个月，奥密克戎席卷，南北多个地区先后进入疫情高峰。

首先被看到的是城市：40分钟才能接入的急救电话；病人在急诊等候6小时，从马路一直排进大厅；刚刚康复的医生，返岗第一天连续工作15个小时以上；急诊留观室、抢救室、ICU、输液室被挤得满满当当，呼吸机没了，氧气也很快用完了。

镜头切换，疫情中的农村，缺医少药的事实在过去被讲述了很多次，人的面目是模糊的。和城市相比，在乡村生活的人们没有更多的可能性和选择，没有被挤爆的ICU，更没有被热炒上万元的药物Paxlovid，他们贴近生存地面，诉诸内心直觉，被动地承受了疫情呼啸而过时留下的痕迹。

于是有人构建了想象：沉默的乡村仿佛不存在城市的焦虑，没有抢药潮，没有重症，没有疾痛。在一篇赤脚医生打赢农村疫情逆风局的爆文中，沉默被错当成了胜利。

日前，官方称，随着春节返乡人群增多，农村的重症高峰即将抵达。

1月初，我来到距离北京100多公里外的河北农村，看到了疫情在农村展现出和城市里全然不同的面貌。

年关将近，北方冬天的阳光下，屋檐下的大筐里撂着晒干的玉米，集上的人比一周前多了一倍，村委会门口的广场散坐着晒太阳的人。

只要这一窝得了病，

就是阳的

我最先拜访了 D 村，距离县城32公里，四面环山，常住人口700多人，65岁以上老人近200人。

外界谈论乡村，“疫情席卷”“返乡潮之下，重症高峰即将到来”。

但作为风暴中心，这里一片平静，没有核酸、没有CT、抗原是有限的几十支，村医和村民也没有做抗原的动力，无论是感染、重症、康复还是死亡，都很难有一个清晰的定义，村庄里的疫情是一片混沌之地。

在这里，想准确统计有多少人感染新冠，几乎是一个不可能完成的任务。

城市的医院管理者和医生无法掌握宏观数据，但对于发生在院内的疫情感染进程，总会有一个大致轮廓，院内接到感染者数量、重症比例、数量趋势……

但村医很难做出上述表达。这些数据与乡村匮乏的资源、疾病文化、人情、就医逻辑彼此纠缠，混沌一片。

村医被认为是庞大体系的神经末梢，他们被要求摸排查清，将信息回传中枢。但根据村医的个体感受，不难察觉，这一结构并非预想般灵敏。

1月初，村医李营接到乡卫生院的任务，要求统计感染人数。李营填了5个，其中感染的 65岁以上的老人有4个，另外一个是他自己。

事实上，在我跟着他输液的半天里，遇到有新冠症状表达的村民是这个数据的一倍以上。对于是否感染新冠，李营有自己的判断，“你看，只要这一窝得了病，就是阳的”。

但他没法往上报，没依据，“村民也不承认”。

李营手里有两盒抗原，其中一盒是去年乡卫生院发的，一盒20支，至今没用多少。“有人来开药和输液，我问要不要做个抗原，人家说，做那个干啥，不做。”

王家峰与李营同属一个乡卫生院，是另一个村的村医。他报上去的数据是0。“人家说我就是感冒，就是咳嗽，输个液过几天就好了。轻点的躲在家里不出声，严重的去医院。回头上面追究下来，你咋给人家确诊的，我咋说？”

他手里的20支抗原也没用完，他甚至不觉得有限的几支能发挥什么作用：“就算一个人发两根抗原，但很多人起初都测不出来，测一下，没感染，再测一根，还没感染，抗原就用完了。花这个力气，不如抓点药吃。”

从12月至今，科学界一直呼吁，提高新冠感染数据的质量，准确、透明，做好监测，帮助我们理解疫情的真实状况，做好预警和防控。但对于处于系统末端部分的村医来说，他们很难意识到这一层，“上面让你填什么，你就填什么。”

1月6日，村医们收到了乡里的通知：“目前新冠患病率已到80%以上，大家的报表新冠患病率是60%左右，请尽快摸排。” 村医并不知道，80%和60%的数字从何而来，有着怎样的意义，他们也不太在意。

感染是不确定的，死亡的面目也是模糊的。在过去，没有疫情的年份里，冬季都是北方农村老人死亡高发的季节。

石辉89岁的岳母是在这个冬天离世的，但她“应该不是新冠”，因为“不喘”，感觉是“老死的” 。

在他家被打通的两间宽敞明净的屋里，石辉平静地告诉我，岳母最后几天没怎么吃饭，家人没有叫村医，觉得没必要抢救了，自己在家一量，血压都没了。

三石的母亲去世刚过一周，老人84岁，有糖尿病，一直在家服药，身体原本不错，日常还能给家里人做饭。

母亲去世后，三石家人去卫生院办了死亡证明，死因是基础病。

“去县城医院的时候没测核酸，找不到人做，只能说我自己感觉跟这个病有关系。”

过去一个月，李营没上报过“新冠死亡”，对他来说，“城里的医生可以根据检查结果，将死因跟新冠做联系。我没凭据，怎么填？”

摄影/苏惟楚

相比“感染”“阳了”这类网络热词，走进卫生室的村民更愿意陈述症状，发烧、咳嗽、流鼻涕，喘不上气。

12月，城市里，人们热衷发朋友圈，晒抗原、讲述自己生病的过程。农村始终沉默着，生病的人躲闪，“不过是感冒”。在村民的讲述里，还能察觉被外人知道自己感染新冠的恐惧：12月之前，因为疫情，县城和村封了许久，穿着白衣服的人半夜上门把人拉走，一车一车地拉。

人们的避讳，很大一部分是长久根植的对新冠病毒感染者的歧视。尽管村民的认知经历了如同过山车的变化，“去年的时候很严重；放开那会，听说是感冒；现在我感觉，80岁以上的人够呛”。

指南与现实

无法确认新冠感染，那村医怎么治？按症状，发烧、咳嗽、流鼻涕。

李营的做法是，“刚发烧，头三天不用输液，吃布洛芬就行，三天不退烧再给输液。”

他凭经验做了分类，比较严重的病人，上头孢。不太严重的，用阿奇霉素。一般搭配着利巴韦林和地塞米松使用，这就是传说中的四板斧——“退烧药+抗生素+抗病毒+激素”。

近期，一篇赤脚医生打赢农村疫情逆风局的文章广为流传：“抗生素+抗病毒+激素+退烧药”四板斧一顿乱拳打死了老师傅，而大城市按照科学方法，不用抗生素和激素，损失惨重。

这篇爆文从科学上讲固然漏洞百出。但这也正是乡村面临感染潮的现实困局，也许不科学，也许有风险，但四板斧已经是村医和村民们最现实的选择。

中国医疗界最好的医院和医生们，在乡村感染潮来临之时，纷纷发布了针对基层医疗机构的方案、技术以及建议。

1月以来，北京协和医院推出了《新冠病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术》，上海市新型冠状病毒病临床救治专家组、国家传染病医学中心发布《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》（基层医疗机构应急使用简版）。

这些指南几乎都不提倡常规使用抗生素，提倡口服的小分子抗病毒药（阿兹夫定和Paxlovid都属于这类），以及一般性的呼吸支持。

但回到D村，从诊断到救治，每一个环节，村医能够判断和使用的工具都是有限的。

我跟着李营去了一户人家，87岁的姚重侧趴在床上，大口喘气，黄白色的面皮，嘴唇乌紫。他病了十几天，前一夜，他一宿没睡，一声一声地喊，早晨家人醒来，见他这样趴着，始终没换过姿势。

“这得去医院，已经是重症了，”李营说。

临床上重症的判断需要检查炎症反应和免疫反应，需要抽血化验和影像学手段。

此外，北京三甲医院的一位急诊医生跟我讲起她判断的重症标准，其中一条是，血氧饱和度在90以下。

但在村医这里，他没有血氧仪，只有听诊器和双眼。李营判断重症的唯一标准是，“你看，嘴已经发黑了，严重缺氧”。

我们聊起抗生素和激素的使用，如何确定是否为细菌感染。

在大医院里，司空见惯的辅助手段是，血常规、尿常规、胸片、症状体征阳性部位的超声检查等。

但对于李营和他的病人来说，这些都够不上。李营判断是否存在细菌感染的标准近乎原始：“一些老人发烧好几天，听肺部有水泡一样呼噜呼噜的声音，再问问痰的颜色，是不是黄痰。”

给退烧药和感冒药、输液，是李营能做的有限的治疗。

卫生室里还有什么？血压仪、担架、消毒锅。他没有呼吸机，也找不来氧气。卫生院从前给配了简易呼吸机，即外界称呼的“球囊”，需要人工挤压送气。但没人教他怎么用，“根本也使不得”，闲置很久了。

除了卫生室和村里的私人诊所，D 村老年人能选择的诊疗也不多。

一直以来，乡镇卫生院被视作农村医疗的中坚力量，根据2021年11月底全国医疗卫生机构数，中国乡镇卫生院共有3.5万个，村卫生室共有60.8万个。在日前见诸报端的讲述中，不难看出，各地乡镇卫生院的医生们正努力应对疫情，他们中的一部分正感受着疫情的冲击。

但在我拜访的这一区域，包括村医在内，人们向上就医会越过乡镇卫生院往县医院走。村民谈及，过去三年，乡镇卫生院更多在搞公卫，“不看病，做了三年核酸”。

我去了三次 D 村上级的乡卫生院，大楼安静，两辆救护车在院里停着。一楼门诊往上，除了工作人员，看不到其他人。二楼住院层，护士站灯火明亮，护士们或坐或站，闲聊着，病房处在暗影里，房门紧闭，异常安静，通道黑洞洞的。

村医李营往往建议人们去县医院。距离村庄 30多公里的县城有三家公立医院，包括一家三甲医院。在这波疫情中，这是村里老年人能够得上的最好的诊疗条件。来这里住院，报销比例比乡卫生院少20%。

我拜访了县里唯一的三甲医院，这里的病床从12月27日开始紧张，楼道两侧全是加床。收治病人不分科室，心血管内科的病房里，除了一位心脑血管疾病的患者，剩下三位都是“跟新冠相关”，平均年龄80岁，家属说，“医生讲，肺是白的”。

摄影/苏惟楚

普通病房里，医生给的手段大都是：输液、服药、吸氧、做雾化。

一位12月28日入院的病人家属告诉我，入院没几天，医生说，没有激素了，家人在外面找到8支，“刚把激素用完，炎症控制住了”，医生又说，化痰止咳的药也没了。

在我的跟访中，三石的母亲是为数不多的，发病第三天就被送去县医院救治的老年村民。

他们在县里的三甲医院待了三天，一直输液，“越输感觉越厉害”，医生加了氧气，也打了激素。最后一天，医生下了病危通知，“重症是进不去了，医院治不了，让回去。”

三石拿着片子跑去其他医院，“大夫说，肺已经全白了，拿来也看不了。”

对于“白肺”的治疗，过去几周，北京协和医院、朝阳医院、上海同济医院的大夫们先后提到，可用的手段是吸氧、糖皮质激素，必要时需联合托珠单抗或巴瑞替尼等药物。如果病情危重的患者，需要插管使用呼吸机，甚至接受体外膜肺氧合（ECMO）治疗。

但在这个县城最大医院的ICU里，一台ECMO都没有，进价太贵，一台100-300万，平常用到的机会也并不多。

三石听儿子说过抗病毒药物，但县城的大夫说，自己也没见过，“去市里打听也够呛，只能去北京问问”。

1月初，李营和王家峰收到乡里的通知，附了一条链接：“学习小分子抗病毒药物的使用”。李营打开签到，没细看课程，“这个药长啥样，我都没见到过。”

王家峰听完了课程，他只觉得麻烦，“这个药听说不便宜，在农村会有人买吗？” 最近，村里常用的一种感冒药涨了 5 块，他听了满耳朵抱怨。我遇到的一位村民正是因此转向选择几块钱的退烧针。

身病与命病

大流行进入第四个年头，目前流行的奥密克戎毒株变得相对温和，疫苗以外，人类用高效药物、重症医学等多种现代医学的手段，能将它的危害降至最低。

这场人类和新冠病毒的战争，在一些农村老人身上是隐形的，他们认为这是一种自然选择的过程。在乡村，不只一位老年村民跟我讲，“扛得过去就扛，扛不过去是命”。

在许多乡村老人身上，疾病被分成两种：身病和命病。

当病毒作用于身上，引起一些轻微的症状时，比如咳嗽或者流鼻涕，他们吃些药，甚至不吃。如果身上的疾痛已经严重影响生活或劳作了，他们会求助卫生室，打退烧针、静脉注射。

李秦就是前文中嫌药价贵的老人，65岁的他和妻子先后生病，妻子没吃药，他发烧，身上痛，当天就去卫生室打针，比输液还便宜，“输个液好几十，打针才几块。”

问他打的哪一种针？他不知道，只觉得有用，上午两点发的烧，打完针没一会儿就退烧了。

李秦并不能理解肌肉注射的风险和副作用，也无法理解这样的操作可能让免疫系统难以发挥作用，只觉得“有用，能治病”，烧退了，他的病“就好了”。

摄影/苏惟楚

村里，像李秦这样的老人并不少见，三位80岁以上的老人跟我讲述当时的惊险，大都是“一直烧”，“身上没劲儿，吃不下饭”，“最后还是扛过了。”

当村卫生室的手段无法应对新冠病毒的时候，那就是命。乡土的就医逻辑与疾病类型、生计、伦理紧密相关。

三石的母亲被送去了县医院，但姚重没有。

结束上门输液的工作，村医李营当天又返回姚重家劝说，“情况很不好，比前一天还不好，如果今天不送医院的话，熬不过三天。”

“岁数大了么，有点病扛不住了，”姚重的妻子答。

李营说，“不去医院就得准备后事了。”

姚重妻子说，后事已经备好了。

奥密克戎袭击之下，65岁以上的老人被认为是重点高危人群。在距离D村100多公里外的北京，医生们告诉我，急诊和重症里躺的大都是八九十岁的老人。在这里，人们认为，与病毒的抗争，现代医学还能最后一搏，我们有抗病毒药物、呼吸机、ECMO。

哪怕资源紧缺和匮乏，城市里的人还能喊，抢药，买呼吸机，找重症床位，渠道五花八门。

但在资源有限的村庄，很多重病的老人无法感受现代医学奋力一搏的力量。

村民们普遍建构了一种解读逻辑：“好多人不想给孩子增加负担，在家养着吃点药。农村不是城里，七八十岁的老头老太太，没有劳动力，城里有医保，有养老金退休金，活一天拿一天钱，所以家里人更愿意救。”

村里人普遍认为，更值得救的是孩子，父母带着孩子去北京辗转求医的故事，带着辛酸、庆幸、骄傲的口吻被讲出，在村庄里，这样的经历我听过不止一个。

探访村庄的当天下午，我收到李营的信息：“那个病人（姚重）病危，快要停止呼吸”。

在河北农村，有一个讲究，人死后，要在门口放三只炮。出殡时，白事儿体面的标志之一是，鞭炮要响。

我走的时候，鞭炮声停了，村庄恢复了原本的生活质地。午后，许多人走出家门晒太阳，放寒假的孩子嬉笑做游戏。整个村庄露在外面，跟疫情有关的，仅有村口三间被废弃的彩钢房，封村时，村民住在里面守着，防止有人偷偷溜出去。

部分受访对象为化名。

参考文献：（上下滑动可浏览）

1. 《新冠病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版）》北京协和医院

2. 中华医学会呼吸病学分会危重症学组中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专家组《奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见》[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2023,46

3. 《2021年11月底全国医疗卫生机构数》http://www.nhc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/202201/e043142f1df54175a3860d4776891b9e.shtml

4. 余成普. 甜蜜的苦痛:乡村慢性病人的患病经历研究.

THE END

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